Konačan ishod tretmana depresivnih pacijenata treba da bude potpuna remisija i prevencija od budućih povrataka depresivnih epizoda. Ovo se svodi na kreiranje plana lečenja na osnovu pažljivo procenjenih simptoma i kontinuirano praćenje napretka. Zbog neizvesnosti ishoda lečenja, potrebno je u skladu s tim razmotriti prilagođavanje terapije. Zbog složenosti depresije, sve se svodi na stručnost, rasuđivanje i pregovaranje o odgovarajućoj terapiji s pacijentom. Pored toga, pokazalo se da samo prepoznavanje i pokazivanje empatije od strane lekara opšte prakse poboljšava ishod lečenja (NICE, 2010).
Kao polazna tačka, izbor odgovarajuće farmakoterapije u kombinaciji s psihoterapijom pokazuje najviše napretka (Furukawa et.al., 2000).
Farmakoterapija
Pored novih tretmana koji se razvijaju, upotreba farmakoterapije je idalje glavni pristup u lečenju depresije i tako će najverovatnije i ostati. Prvi lekovi za podizanje raspoloženja, nazvani antidepresivi (AD), uvedeni su 1950-ih; na primer imipramin (Kuhn, 1958). Prvobitni triciklični antidepresivi (TCA) su bili očekivano neadekvatni i nespecifični sa širokim spektrom neželjenih nus pojava. Štaviše, predoziranje TCA je bilo opasno što je posebno nepoželjno za pacijente sa samonaškodljivim namerama (NICE, 2010).
Nepotrebno je reći da istaknuta upotreba farmakoterapije zahteva stalan razvoj efikasnijih i isplativijih ADa sa što manje posledica upotrebe. Stoga, nakon uvođenja TCA, novi AD se sve više razvijaju. Pored mnogobrojnih ADa, ovde kao primere navodimo escitalopram iz porodice selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), noradrenergički i specifični serotonergički antidepresivi (NaSSA) kao što je mirtazapin i nešto različitije prirode, melatonergični agomelatin.
Escitalopram
Escitalopram je visoko efikasan i široko korišćen selektivni inhibitor ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) (Burke, 2002; Llorca, et.al., 2005). Ovo ga čini sigurnijim u poređenju sa TCA. To je S-enantiomer citaloprama (S-citalopram; otuda ime), koji inhibira transporter ponovnog preuzimanja 5-HT, što dovodi do viših ekstracelularnih nivoa i produženih serotonergičkih efekata. Nakon primene, poluvreme eliminacije u plazmi je 27-32 sati i ostaje konstantno nezavisno od doze. Takođe, escitalopram pokazuje linearnu farmakokinetiku, jer s povećanjem doze, nivoi u plazmi se proporcionalno povećavaju.
Studije koje su uključivale lečenje escitalopramom, uključujući kratkoročne i dugoročne efekte, u poređenju s tretmanima citalopramom i placebom, pokazale su značajnija poboljšanja. Studije sprovedene in vitro pokazale su nizak potencijal za interakciju s drugim lekovima (Burke, 2002).
Čini se da upotreba escitaloprama nije štetna. Jedini dokumentovani neželjeni efekat pri upotrebi escitaloprama je poremećaj ejakulacije kod muških pacijenata, koji naizgled potiče od njegovog SSRI mehanizma delovanja (Gergel et al., 2002). Nedostatak drugih uobičajenih nuspojava AD dolazi od visoke selektivnosti za 5-HT receptore i niskog ili skoro nikakvog afiniteta za receptore za koje se zna da to uzrokuju.
Mirtazapin
Mirtazapin je noradrenergični i serotonergični pojačavajući AD. Izražava svoje noradrenergične efekte ne kao inhibitor ponovnog uzimanja, već antagonizirajući adrenergičke α2-autoreceptore i α2-heteroreceptore. Takođe blokira serotonergične 5-HT2 i 5-HT3 receptore, što posledično promoviše serotonergični prenos posredovan 5-HT1A receptorom. Ovo ga svrstava u grupu noradrenergičnih i specifičnih serotonergičnih antidepresiva (NaSSA) (Anttila & Leinonen, 2006).
Dostiže maksimalnu koncentraciju u plazmi za 1 – 2.1 sata, a stanje ravnoteže nakon 4-6 dana. Njegova farmakokinetika je linearna u rasponu doza od 15-80 mg/dan. Kombinacija svega ovoga i njegova dualistička svojstava pomažu njegovom brzom početku delovanja (Anttila & Leinonen, 2006).
Mirtazapin ima visok afinitet za blokiranje receptora histamina H1, što je razlog njegovih neželjenih efekata kao što su prekomerna sedacija, pospanost, suva usta i povećanje telesne težine. Očigledno, ovi efekti su samo prolazni, zbog brzog izazivanja noradrenergičnih efekata mirtazapina (Szegedi & Schvertfeger, 2005).
Agomelatin
Agomelatin, odobren 2009. godine, je prvi antidepresiv sa ne-monoaminergičnim mehanizmom delovanja. To je MT1 i MT2 melatonergički agonist i 5-HT2C antagonist (De Bodinat et.al., 2010). Njegovo vezivanje za melatonergične receptore pomaže u resinhronizaciji cirkadijalnog ritma, zbog čega se propisuje pacijentima sa trenutnom nesanicom.
Neki pacijenti s depresijom imaju poremećen cirkadijalni ritam, uzrokujući nesanicu, efekte na temperaturu jezgra tela, lučenje hormona stresa i tako dalje. Srećom, agomelatin oponaša mehanizam delovanja melatonina, potencijalno se vezujući za receptore melatonina, što zauzvrat poboljšava stabilnost spavanja, a takođe smanjuje latencije spavanja i buđenja nakon početka spavanja (WASO; WakeAfterSleepOnset). Pored toga, upotreba agomelatina može potencijalno da reguliše raspoloženje zbog prisustva MT1 i MT2 receptora u nucleus accumbens, hipokampusu i frontalnom korteksu (De Bodinat et.al., 2010).
Zbog njegove uloge u regulaciji sna, najbolje ga je uzimati uveče. S obzirom da je uobičajeno propisana dnevna doza za kratkotrajne i dugotrajne tretmane 25-50 mg dnevno (Kennedi & Rizvi, 2010), a maksimalna bezbedna doza do 800 mg, ovaj lek se smatra bezbednim i dobro se podnosi (De Bodinat et.al., 2010). Jedini neželjeni efekat koji se pojavio, dokumentovan u šestomesečnim studijama, je bila vrtoglavica (5,9%) (De Bodinat, et.al., 2010, 98-100).
Psihoterapija
Prepisivanje adekvatnog leka je od koristi, međutim, pokazalo se da pacijenti koji uz lekove se leče i kod psihoterapeuta imaju veći napredak (Furukawa et.al., 2000). Od kada ju je Frojd prvi put uveo u Žalost i melanholija 1917. i Uvod u psihoanalizu 1922. godine, psihoanaliza se koristila za lečenje mnogih mentalnih poremećaja. Slično tome, psihoanaliza je korišćena za razvoj različitih metoda za specifično lečenje simptoma pacijenata sa depresijom (NICE, 2010).
Zbog svoje prirode, takođe je teško proučiti koji elementi ove vrste terapije mogu biti najuticajniji (Roth & Fonagi, 1996). One koje pokazuju da su najefikasnije su intrapersonalna terapija (IPT), kognitivno-bihejvioralne terapije (CBT), terapija za rešavanje problema, savetovanje, kratkoročna psihodinamična psihoterapija itd. Nije iznenađujuće što je brza ekspanzija i unapređenje psihoterapije učinilo da one budu široko prihvaćene i da su deo svakodnevne prakse (NICE, 2010).
…biće nastavljeno
<< Zastupljenost depresije u Srbiji 🧠 Sadržaj 🧠 Proučavanje depresije fMR-om >>
Reference
– Anttila, S. A. K., & Leinonen, E. V. J. (2006). A Review of the Pharmacological and Clinical Profile of Mirtazapine. CNS Drug Reviews, 7(3), 249–264. doi:10.1111/j.1527-3458.2001.tb00198.x
– Burke J., W. (2002) Escitalopram, Expert Opinion on Investigational Drugs, 11:10, 1477-1486, DOI: 10.1517/13543784.11.10.1477
– De Bodinat, C., Guardiola-Lemaitre, B., Mocaër, E., Renard, P., Muñoz, C., & Millan, M. J. (2010). Erratum: Agomelatine, the first melatonergic antidepressant: discovery, characterization and development. Nature Reviews Drug Discovery, 9(9), 743–743. doi:10.1038/nrd3274
– Gergel I, Burke WJ, Bose A. Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients. J Clin Psychiatry. 2002 Apr;63(4):331-6. doi: 10.4088/jcp.v63n0410. PMID: 12000207.
– Furukawa, T. A., Kitamura, T. & Takahashi, K. (2000). Time to recovery from an inception cohort with hitherto untreated unipolar major depressive episodes. British Journal of Psychiatry, 177, 331–335.
– Kuhn, R. (1958) The treatment of depressive states with G 22355 (imipramine hydrochloride). American Journal of Psychiatry, 115, 459–464.
– Llorca, P.-M., Azorin, J.-M., Despiegel, N., & Verpillat, P. (2005). Efficacy of escitalopram in patients with severe depression: a pooled analysis. International Journal of Clinical Practice, 59(3), 268–275. doi:10.1111/j.1742-1241.2005.00440.x
– NICE, National Collaborating Centre for Mental Health (UK)
(2010). Depression: The Treatment and Management of Depression in Adults (Updated Edition). Leicester (UK): British Psychological Society. PMID: 22132433.
– Roth, A. & Fonagy, P. (1996) What Works for Whom: A Critical Review of Psychotherapy Research. New York: Guilford.
– Szegedi A & Schwertfeger N (2005). Mirtazapine: a review of its clinical efficacy and tolerability. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 6:4, 631-641, DOI: 10.1517/14656566.6.4.631
Коментари
Постави коментар